Pflegegeld beantragen – wie geht das? Und was zählt bei der Einstufung in einen Pflegegrad? Wie bereitet man sich auf den Besuch des Medizinischen Dienstes vor und wann lohnt sich ein Widerspruch? Pflegeberaterin Gudrun Knispel beantwortet die wichtigsten Fragen aus der Praxis.
Gudrun Knispel ist gelernte Krankenschwester und arbeitet als Pflegefachkraft beim Pflege- und Beratungszentrum Zwick, bei dem sie die Leitung ambulant unterstützt. Darüber hinaus ist sie seit drei Jahren für die regelmäßigen Beratungsbesuche zuständig, die für Angehörige oder andere private Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen versorgen und Pflegegeld erhalten, verpflichtend sind (nach § 37 Abs. 3 SGB XI). Pflegebedürftige der Pflegegrade 2-5, die Pflegegeld beziehen, müssen den Beratungsbesuch einmal pro Halbjahr wahrnehmen.
Durch ihre regelmäßigen Beratungsbesuche bei Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen kennt sie die Fragen und Unsicherheiten rund um das Thema Pflegegeld beantragen aus der täglichen Praxis. Im Interview gibt sie Einblicke in ihre Arbeit und erklärt, wie man Pflegegeld beantragt und was Pflegebedürftige und Angehörige rund ums Pflegegeld wissen sollten.
Worum geht es in den regelmäßigen Beratungsbesuchen, die Sie durchführen?
Gudrun Knispel: In diesen Terminen geht es darum, gemeinsam auf die aktuelle Pflegesituation zu schauen: Was funktioniert gut und wo gibt es Unterstützungsbedarf? Ziel ist es, konkrete Empfehlungen für den Pflegealltag zu geben und über passende Entlastungs- und Unterstützungsangebote zu informieren.
Was passiert, wenn die vorgeschriebenen Beratungsbesuche nicht eingehalten werden?
Gudrun Knispel: Werden die vorgeschriebenen Beratungsbesuche nicht wahrgenommen, kann die Pflegekasse das Pflegegeld zunächst kürzen und bei wiederholtem Versäumnis sogar vollständig entziehen.
Wo immer es möglich ist, erinnere ich meine Kunden daher frühzeitig an anstehende Beratungsbesuche und die entsprechenden Fristen. Bei rund 40 Beratungskunden im Monat kann ich allerdings nicht jeden Termin individuell im Blick behalten. Deshalb ist es wichtig, dass auch Pflegebedürftige und Angehörige die Fristen kennen und sich rechtzeitig um einen Termin kümmern.
Wenn ich Pflegegeld beantragen möchte, wie mache ich das? Kann ich den Antrag auch digital oder über eine App stellen?
Gudrun Knispel: Der Antrag wird bei der Pflegekasse gestellt, die bei der jeweiligen Krankenkasse angesiedelt ist – entweder vom Pflegebedürftigem selbst oder von Angehörigen oder anderen Personen, die eine entsprechende Vollmacht haben.
Das geht ganz unkompliziert – je nach Pflegekasse telefonisch, schriftlich oder inzwischen häufig auch online beziehungsweise über die App der Krankenkasse. Auch ein formloses Schreiben ist möglich. Wenn der Antrag nicht digital gestellt wird, schickt die Pflegekasse die erforderlichen Formulare zu.
Wichtig zu wissen ist, dass der Zeitpunkt des Anrufs bei der Pflegekasse bzw. der digitalen oder schriftlichen Anfrage als Zeitpunkt der Antragstellung gilt. Wird anschließend ein Pflegegrad bewilligt und besteht damit Anspruch auf Pflegegeld, werden die Leistungen grundsätzlich ab dem Zeitpunkt der Antragstellung berücksichtigt. Deshalb sollte man mit dem Antrag nicht unnötig lange warten.
Anschließend wird geprüft, ob und welcher Pflegegrad vorliegt. Auf dieser Grundlage entscheidet sich dann, welche Leistungen in Anspruch genommen werden können, zum Beispiel Pflegegeld.
Was muss ich im Antrag alles angeben?
Gudrun Knispel: Im Antrag werden verschiedene Bereiche abgefragt, dabei geht es vor allem darum, wie selbstständig die pflegebedürftige Person ihren Alltag noch bewältigen kann. Kann sie zum Beispiel selbstständig aufstehen, sich anziehen und waschen? Kann sie Mahlzeiten vorbereiten und ohne Hilfe essen? Auch Mobilität sowie geistige und kognitive Fähigkeiten spielen eine Rolle. Ebenso wird abgefragt, ob die Person ihren Tagesablauf noch selbst organisieren kann – vom Aufstehen und der Körperpflege über die Mahlzeiten bis hin zur regelmäßigen Einnahme von Medikamenten.
Bei der Begutachtung wird dann anhand festgelegter Kriterien bewertet, wie stark die Selbstständigkeit in den verschiedenen Lebensbereichen eingeschränkt ist. Daraus ergibt sich eine Gesamtpunktzahl, anhand derer der Pflegegrad – von Pflegegrad 1 bis Pflegegrad 5 – bestimmt wird.
Basierend auf Ihrer Erfahrung, haben Sie Tipps, worauf man achten sollte, wenn man Pflegegeld beantragt?
Gudrun Knispel: Eine gute Vorbereitung ist auf jeden Fall hilfreich. Wer unsicher ist, ob ein Pflegegrad überhaupt infrage kommt, kann sich vorab mithilfe eines Online-Pflegegradrechners einen ersten Überblick verschaffen.
Empfehlenswert ist zum Beispiel der kostenlose Pflegegradrechner der Verbraucherzentralen oder auch die Rechner der Pflege- bzw. Krankenkassen. Dort werden die verschiedenen Lebensbereiche abgefragt, die bei der späteren Begutachtung eine Rolle spielen. Am Ende erhält man eine erste Einschätzung, welcher Pflegegrad aufgrund der eigenen Angaben infrage kommen könnte.
Wichtig ist dabei, die Fragen möglichst realistisch zu beantworten und die Situation nicht besser darzustellen, als sie tatsächlich ist. Gerade Angehörige und Pflegebedürftige gewöhnen sich häufig an bestimmte Einschränkungen und nehmen viele Hilfestellungen im Alltag irgendwann als selbstverständlich wahr. Für die Beurteilung des Pflegebedarfs ist es aber wichtig, genau diese Unterstützung vollständig zu berücksichtigen und zu beschreiben.
Inwieweit ist das Ergebnis des Pflegegradrechners zuverlässig?
Gudrun Knispel: Ein Pflegegradrechner bietet eine gute erste Orientierung, wenn man Pflegegeld beantragen möchte und sich fragt, ob ein solcher Antrag sich überhaupt lohnt – das Ergebnis ist aber nicht zu 100% zuverlässig. Denn es geht nicht nur darum, ob jemand bei einer Tätigkeit Unterstützung benötigt, sondern vor allem, in welchem Umfang Unterstützung erforderlich ist.
Bei der Begutachtung wird beispielsweise unterschieden, ob eine Tätigkeit selbstständig, überwiegend selbstständig, überwiegend unselbstständig oder unselbstständig ausgeführt wird – und genau diese Einschätzung kann unterschiedlich ausfallen.
Kann sich eine Person zum Beispiel den Oberkörper noch selbstständig waschen, benötigt aber beim Waschen des Unterkörpers Hilfe, muss beurteilt werden, wie stark ihre Selbstständigkeit damit insgesamt eingeschränkt ist. Die eigene Einschätzung oder die der Angehörigen kann dabei von der Einschätzung des Gutachters abweichen.
Deshalb sollte man das Ergebnis eines Pflegegradrechners immer nur als Orientierung verstehen. Es kann einen guten Hinweis darauf geben, welcher Pflegegrad infrage kommen könnte – die tatsächliche Einstufung erfolgt jedoch erst im Rahmen der Begutachtung.
Was passiert beim Termin mit dem Medizinischen Dienst – worauf achtet der Gutachter?
Gudrun Knispel: Beim Termin mit dem Medizinischen Dienst geht es vor allem darum, ein möglichst realistisches Bild davon zu bekommen, wie selbstständig die pflegebedürftige Person ihren Alltag noch bewältigen kann und wobei sie Unterstützung benötigt.
Ein wichtiger Bereich ist beispielsweise die Mobilität: Kann die Person selbstständig aufstehen und sich innerhalb der Wohnung bewegen? Benötigt sie dabei Hilfsmittel, z.B. Rollstuhl oder Rollator? Auch ganz alltägliche Bewegungsabläufe können eine Rolle spielen – etwa, ob man noch an die eigenen Füße herankommt und sich selbstständig die Strümpfe anziehen kann.
Neben der körperlichen Beweglichkeit schaut der Gutachter auch auf die Fähigkeit zur selbständigen Gestaltung des Alltags sowie auf kognitive und kommunikative Fähigkeiten.
Einige meiner Kunden haben mir berichtet, dass der Gutachter sie gebeten hat, bestimmte Bewegungen oder Tätigkeiten während des Besuchs zu zeigen, um die vorhandenen Fähigkeiten besser einschätzen zu können – das kann von Fall zu Fall unterschiedlich sein.
Sollte man sich auf den Besuch vorbereiten – und wenn ja, wie?
Gudrun Knispel: Ja, eine gute Vorbereitung ist auf jeden Fall sinnvoll. Ich empfehle, sich bereits einige Tage vor dem Termin bewusst zu machen, in welchen Situationen im Alltag Unterstützung benötigt wird. Ein Pflegetagebuch oder Notizen können dabei sehr hilfreich sein.
Im Pflegetagebuch dokumentieren Angehörige über einen gewissen Zeitraum möglichst konkret, wobei Hilfe erforderlich ist und welche Aufgaben sie regelmäßig übernehmen. Das schafft einen realistischen Überblick über die Pflegesituation und kann bei der anschließenden Begutachtung eine wertvolle Unterstützung sein.
Mein Tipp ist, den tatsächlichen Unterstützungsbedarf möglichst konkret und kleinschrittig zu dokumentieren. Eine einzelne Fähigkeit sagt noch nicht unbedingt etwas darüber aus, ob eine Alltagstätigkeit selbstständig ausgeführt werden kann. Vielleicht kann jemand beispielsweise noch die Arme heben, sich aber trotzdem nicht mehr selbst die Haare kämmen, weil die Beweglichkeit oder Kraft in den Händen und Fingern fehlt. Solche Details sollte man beim Termin unbedingt ansprechen – auch dann, wenn nicht ausdrücklich danach gefragt wird.
Hilfreich ist auch, relevante Unterlagen bereitzulegen, z.B. Arztberichte sowie den aktuellen Medikamentenplan. Auch Rollator, Rollstuhl oder andere regelmäßig genutzte Hilfsmittel sollten beim Termin nicht „versteckt“ werden.
Und ganz wichtig: Man sollte die Situation weder schlechter noch besser darstellen, als sie tatsächlich ist. Entscheidend ist ein realistisches Bild des normalen Alltags – einschließlich der Tage, an denen bestimmte Dinge nicht oder nur mit Unterstützung funktionieren.
Ist es sinnvoll, dass ein Angehöriger beim Termin dabei ist?
Gudrun Knispel: Wenn möglich, sollte jemand, der in die Pflege involviert ist und der den Alltag und den tatsächlichen Unterstützungsbedarf gut kennt, anwesend sein. Das können Angehörige oder auch Nachbarn oder Freunde sein. Pflegebedürftige schätzen ihre Fähigkeiten manchmal anders ein oder möchten zeigen, was sie noch alles alleine schaffen – vertraute Personen können dann wichtige Situationen aus dem Alltag ergänzen.
Werden Sie in Ihrer Rolle als ambulante Pflegekraft ebenfalls in diese Termine eingebunden?
Gudrun Knispel: Generell sind die Erfahrungen eines Pflegedienstes, der in die Versorgung bereits eingebunden ist, für die Begutachtung sehr hilfreich. Wir Pflegekräfte erleben die pflegebedürftige Person regelmäßig in ihrem Alltag und können daher relativ gut einschätzen, in welchen Bereichen die Selbstständigkeit nachlässt oder zunehmend Unterstützung erforderlich wird. Diese Beobachtungen sollten deshalb in die Vorbereitung einbezogen und relevante Veränderungen beim Begutachtungstermin angesprochen werden.
Bei rund 35 bis 45 Beratungskunden im Monat ist es mir leider nicht möglich, jeden Kunden persönlich zu einem Begutachtungstermin oder bei einem Antrag auf Höherstufung zu begleiten. Umso wichtiger ist es, dass sich Pflegebedürftige gemeinsam mit ihren Angehörigen oder anderen unterstützenden Personen gut auf das Gespräch mit dem Medizinischen Dienst vorbereiten.
Dabei unterstütze ich sehr gerne: Wir können vorab gemeinsam besprechen, worauf es bei der Begutachtung ankommt, welche Veränderungen seit der letzten Einstufung eingetreten sind und welcher zusätzliche Unterstützungsbedarf im Alltag besteht.
Manchmal zeigt sich in diesen Gesprächen auch, dass inzwischen mehr Unterstützung bei der täglichen Pflege benötigt wird, als Angehörige oder andere pflegende Personen leisten können. In diesem Fall schauen wir gemeinsam, welche zusätzlichen Leistungen sinnvoll sind. Wenn entsprechende Kapazitäten vorhanden sind, kann Zwick als ambulanter Pflegedienst diese Aufgaben übernehmen und die Versorgung entsprechend ergänzen.
Wie realistisch sind die Chancen bei einem Widerspruch – lohnt sich der Aufwand wirklich?
Gudrun Knispel: Zunächst sollte man sich das schriftliche Gutachten sehr genau anschauen und prüfen, ob der tatsächliche Pflegebedarf in allen relevanten Bereichen vollständig berücksichtigt wurde. Wurden Einschränkungen übersehen, anders bewertet als erwartet oder wichtige Informationen aus dem Alltag nicht berücksichtigt, kann es sinnvoll sein, die Entscheidung noch einmal überprüfen zu lassen.
Besonders genau sollte man hinschauen, wenn nur wenige Punkte bis zum nächsthöheren Pflegegrad fehlen. Dann können einzelne abweichende Bewertungen bereits einen Unterschied machen. Fehlen dagegen sehr viele Punkte, sollte man zunächst prüfen, ob es tatsächlich konkrete und nachvollziehbare Gründe gibt, die gegen die Bewertung im Gutachten sprechen.
Entscheidend ist deshalb nicht allein die Punktzahl. Ein Widerspruch sollte sich möglichst konkret darauf stützen, an welchen Stellen das Gutachten den Unterstützungsbedarf aus Sicht des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen nicht richtig widerspiegelt.
Was würden Sie jemandem raten, der Pflegegeld beantragen möchte und damit überfordert ist?
Gudrun Knispel: Wer zum ersten Mal mit dem Thema Pflege konfrontiert ist, fühlt sich von den vielen Fragen, Anträgen und unterschiedlichen Leistungen schnell überfordert. Mein Rat ist deshalb: Man muss sich nicht alles selbst zusammensuchen, sondern sollte sich frühzeitig beraten lassen.
Eine sehr gute Anlaufstelle in unserer Region ist der Pflegestützpunkt im Kreis Stormarn in Bad Oldesloe. Dort erhalten Pflegebedürftige und Angehörige eine unabhängige und kostenfreie Beratung rund um das Thema Pflege. Auch die Website bietet viele hilfreiche Informationen und Übersichten, beispielsweise zu ambulanten Pflegediensten, Pflegeeinrichtungen, Tagespflege, Hausnotruf oder Angeboten zur Unterstützung und Entlastung im Alltag.
Gerade am Anfang kann das sehr hilfreich sein, um zunächst einen Überblick zu bekommen: Welche Leistungen kommen für uns infrage? Wo können wir Unterstützung erhalten? Welche Anträge müssen gestellt werden? Und welche Angebote gibt es überhaupt in unserer Region?
Bedeutet ein zunehmender Pflegebedarf irgendwann automatisch den Umzug in ein Pflegeheim?
Gudrun Knispel: Pflegebedürftig zu sein heißt nicht unbedingt, das eigene Zuhause aufgeben zu müssen und ins Pflegeheim zu ziehen. Wenn Angehörige einen Teil der Pflege übernehmen können und ein ambulanter Pflegedienst gezielt unterstützt, ist die Pflege im eigenen Zuhause häufig noch über viele Jahre möglich – manchmal sogar bis zum Lebensende.
Gibt es Vorstellungen über Pflegegrade, bei denen Sie Ihren Kunden immer wieder sagen müssen: Das stimmt so nicht?
Gudrun Knispel: Ich erlebe im Alltag immer wieder, dass Kunden glauben, sie hätten mehr Anspruch auf Unterstützung, weil sie ein großes Haus haben oder früher gut verdient haben. Das ist ein Irrglaube: Ob reich oder arm – für die Einstufung in einen Pflegegrad gelten die gleichen Kriterien. Einkommen, Vermögen oder die Größe des Hauses spielen dabei keine Rolle.
Auch die Mobilität spielt – entgegen der Annahme vieler Menschen – nicht die wichtigste Rolle bei der Feststellung des Pflegebedarfs. Viel entscheidender sind Fragen wie: Kann jemand noch alleine essen, sich waschen, anziehen oder zur Toilette gehen? Diese alltäglichen Dinge sind für die Einstufung maßgeblich.
Wenn Sie Angehörigen einen Rat mit auf den Weg geben könnten, welcher wäre das?
Mein wichtigster Tipp: Warten Sie nicht, bis es nicht mehr geht! Viele Familien organisieren die Pflege lange irgendwie selbst und holen sich erst Unterstützung, wenn Angehörige bereits überlastet sind oder die Situation zu Hause kaum noch funktioniert. Dabei gibt es häufig schon viel früher Möglichkeiten, für Entlastung zu sorgen.
Lassen Sie sich beraten, sobald Sie merken, dass alltägliche Dinge schwieriger werden, auch wenn Sie noch gar nicht sicher sind, ob bereits ein Pflegegrad infrage kommt. Je früher man weiß, welche Unterstützung und Leistungen möglich sind, desto besser kann man die Pflege planen. Hilfe anzunehmen bedeutet nicht, dass man es nicht mehr schafft, sondern dass man dafür sorgt, dass es gemeinsam weitergeht.